2024_OrientationPatient par le Médecin Traitant

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Formulaire d'orientation vers le service social de l'Assurance Maladie d'un patient en arrêt de travail, et

dont l'état de santé risque de poser difficultés pour son maintien en emploi.

Le patient sera recontacté rapidement. Un(e) assistant(e) de service social lui proposera un accompagnement en fonction de sa situation et de ses besoins.

Il sera libre d'accepter ou de refuser.

𝗩𝗢𝗨𝗦 𝗟𝗘 𝗠𝗘𝗗𝗘𝗖𝗜𝗡 𝗧𝗥𝗔𝗜𝗧𝗔𝗡𝗧 :

Votre Nom :

Votre Prénom :

Votre Email :

Code postal de votre lieu d'exercice :

𝗩𝗢𝗧𝗥𝗘 𝗣𝗔𝗧𝗜𝗘𝗡𝗧 :

Nom du patient :

Prénom du patient :

Code postal du patient :

Ville du patient :

Département du patient :

22-Côtes d'Armor

29-Finistère

35-Ille et Vilaine

56-Morbihan

Email du patient :

n° de téléphone portable du patient :

Le patient accepte que ses coordonnées soient transmises à la Carsat Bretagne afin d'être contacté par son service social de l'Assurance Maladie

oui

En indiquant les coordonnées du patient, ce dernier autorise la Carsat Bretagne à être contacté par le service social de l'Assurance maladie dans le cadre de la prévention de la désinsertion professionnelle.

En indiquant votre adresse mail, vous autorisez la Carsat Bretagne à vous adresser des courriels pour vous communiquer des messages d’information ou d’actualité sur ses offres de services et ses nouveaux services. Les informations recueillies par le biais de ce questionnaire ne seront pas utilisées à usage commercial. Elles sont destinées uniquement à la Carsat Bretagne. Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification des données qui vous concernent (art. 15, 16 et 17 du Règlement Général sur la Protection des Données) en cliquant ici.